本年元旦，一些省份的地级市员工根本医保门诊共济保证机制落地施行。当地员工医保参保人发现，去医院看门诊就医购药能报销了。进步医疗保证待遇，这本是我们都等待的功德。但与此一起光纤收发器，自己个人医保账户里的资金削减了，也让一些人有点疑问。

　　员工医保门诊共济保证机制变革含义安在，参保人的权益是否受到影响？对此，记者采访了有关专家。

　　“个人账户保门诊小病”限制日益凸显，共济保证变革势在必行

　　“员工个人医保账户的资金削减，是由于施行门诊共济保证变革后的门诊保证机制产生了改变，将单位缴费悉数计入医保统筹基金，不再将其间一部分划入个人账户，一起参保人个人门诊费用归入医保统筹基金的保证规模，从而在整体上进步广阔员工的门诊保证水平。”浙江大学国家准则研究院副院长金维刚告知记者，我国现行员工医保准则已有20多年前史，施行社会统筹与个人账户相结合的准则形式。其间，统筹基金来源于用人单位缴费，首要供给住院、门诊大病和部分慢性病的医疗保证；个人账户来源于个人缴费和单位缴费的一部分划拨，首要用于一般的门诊医疗费用开销。这种“统账结合”的准则形式是特定前史时期的产品，有其特别的前史作用，但这种准则形式也存在着不足之处。

　　金维刚表明，由于员工医保个人账户缺少社会互济性，个人账户在门诊保证方面的功用具有限制性，呈现了参保员工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，在医保基金累计结余中有将近40%是个人账户结余资金，其间80%以上的个人账户累计结余资金首要会集在健康情况较好的青壮年参保人员的个人账户中，有些收入高的参保人员个人账户累计结余达数万元；另一方面，不少参保患者特别是广阔退休人员个人账户资金在付出门诊费用方面不够用，门诊个人担负较重。在这种情况下，迫切需求经过树立员工门诊共济保证机制来进步医保在门诊保证方面的才能，以减轻个人在门诊医疗保证方面的担负。

　　国家医保局发布数据显现，2021年，全国参保员工在医疗机构中产生的费用中，在职员工均匀花费2097元，退休员工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职员工住院率为9.90%，退休员工为39.50%，后者是前者的3.99倍。

　　“很显着，老年人患病多、花费多。”华中师范大学劳作与社会保证系副教授王出众表明，调取某个城市约500万人参保员工个人账户数据发现，在60岁以上、70岁以上和80岁以上的参保员工中，50%以上参保人的个人账户余额别离低于730元、325元和162元。也便是说，年纪越大，个人账户的结余金额越低，看一两次病就用完了。依托个人账户彻底无法处理老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。

　　“树立健全员工门诊共济保证机制是深化医保变革、进步参保员工门诊保证水平的客观需求。”金维刚表明，员工医保中的统筹基金是整体参保员工之间完成合作共济的根底，表现了医疗保险作为一种社会保证准则的再分配功用。从发展趋势来看，医保统筹基金需求承当更多的医疗保险职责。经过推广员工医保门诊共济保证机制变革，强化员工医保统筹基金，将员工门诊医疗费用全面归入员工医保统筹基金的保证规模，有利于增强员工医保在门诊方面的保证功用，有利于完善医保筹资机制，有利于进步医保基金的运用功率，有利于员工医保愈加公正可继续发展。

　　变革便是让最有需求的人获益，要算大账、久远账

　　“一些人以为个人账户里的钱便是个人自己的，这是概念上的误解。”王出众介绍，个人账户里的钱在法令性质上是医保基金，由政府办理。只不过，医保基金依照每个参保员工的薪酬或许退休金水平，给每个人别离设置了一个能够运用的资金额度。这个资金额度划到个人账户户头上，就成了个人账户里的钱。已然归于医保基金，这些个人账户里的钱有必要遵循社会保险法的规则，只能用于付出医药费用。

　　“个人账户里钱少了，我就吃亏了！”现实果真如此吗？

　　从全国看，施行一般门诊统筹后，合作共济功用显着进步，门诊需求多、患病多的参保员工显着获益。之前不报销的门诊常见病、多发病医疗费归入统筹基金付出规模，将有用减轻一般门诊就诊费用担负。特别是患病多和罹患慢病的参保员工，获益远超个人账户减计额，只是减计数百元，就能报销千余元乃至数千元。2022年，全国员工医保一般门诊统筹待遇惠及11.8亿就诊人次，参保人方针规模内报销份额在50%左右。

　　当然，也有部分身体健康的员工，很少去医院就诊，个人账户资金削减，对他们来说的确有丢失。对此，金维刚表明，变革自身便是利益调整的进程，让最有需求的人获益是根本原则。变革后，大部分参保人个人账户当期计入会削减，但变革后门诊待遇更好，真实患病的大众和老年人更获益。

　　有关专家详解了“待遇更好”：一是调减个人账户当期计入的一起树立了共济保证，经过权益置换进步一般门诊保证水平，添加的一般门诊统筹报销待遇比个人账户削减要高，跟着准则健全完善还将逐步进步门诊报销水平，让老百姓充沛享用变革盈利。二是保留了个人账户这一准则设置，且前史上的总存依然由个人分配运用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，本来能保证的变革后依然能够保证，还拓宽了运用规模。三是计入方法愈加公正，在职员工个人缴费继续计入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金共同按定额划入，不再与自己养老金水平或许退休前薪酬必定份额挂钩，完成了同一区域内公正共同，同一人群内根本共同。

　　专家表明，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“治病钱”，不是薪酬收入，也不是福利。年青健康的，尽管现在治病不多，但疾病带来的经济危险是长期存在的。年老多病的时分，个人账户和个人堆集有限，需求有坚实可继续的医疗保险完成社会合作共济来化解疾病危险。久远来看，每个人都会在变革中获益。“我们既要算小账，也要算大账；既要算眼前账，又要算久远账。”

　　门诊共济保证变革将细化配套办法，促参保员工取得感进步

　　除了对个人账户资金削减不了解，也有一些员工提出：由于邻近药店没有自己需求的常用药，要享用报销待遇还得常跑医院，耽误时间，还搭上了门诊费交通费。

　　“医保变革关系到人民大众的切身利益，各地经济发展水平、员工收入水平、医保基金统筹层次和出入情况以及参保人员对医保的了解知道等方面都存在着显着差异。因而，在现在员工医保以市级统筹为主的条件下，这项变革还需求由各统筹区域政府依据国家要求，结合本地实际情况拟定出台详细方针和施行细则。”金维刚以为，现在，有的当地参保人对当地员工医保门诊共济保证的详细方针办法有不了解，不只反映了当地有关方针宣扬解读作业做得不到位，并且也提示当地政府有关部分，要把拟定和施行上述变革的详细方针办法以及经办服务作业做得更细更厚实。

　　为保证各地变革顺畅推动，国家医保局早前已出台相关规则，包含员工医保个人账户家庭共济、恰当拓宽个人账户运用规模等等。

　　针对大众提出的药店购药难享用医保待遇的问题，国家医保局清晰回应，变革后，参保患者在定点零售药店购药既能够运用个人账户，也能够凭外配处方享用统筹基金报销。为更好便利参保大众待遇享用，还将施行付出方面的立异。一是支撑患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享用与在就诊医疗机构平等的报销待遇。二是探究将契合条件的“互联网+”医疗服务归入保证规模，进步享用待遇的快捷性。三是探究推动电子处方流通，更好处理购药结算的需求。此外，还将协同相关部分在家庭医生签约服务、底层医疗卫生机构和定点药店配药联动上，进一步完善支撑办法。

　　员工医保门诊共济保证准则树立之后，武汉等地也相继出台了一系列医疗机构便民服务方针。现在，武汉市682家定点医疗机构、1029家定点零售药店已归入门诊统筹保证规模。

　　“后续，医保、卫健、市场监管、财务等部分将不断深化员工医保门诊共济保证机制变革配套办法，比方添加员工医保门诊统筹定点医疗机构数量，添加医保门诊慢性病特别疾病保证病种，完善日间手术医保报销方针，推广电子处方流通等等，在定点医疗机构建立便民门诊，免收便民门诊的挂号费、诊疗费，保证参保员工治病购药更便利、医疗费用保证更充沛、取得感更强。”武汉市政府相关人士表明。（记者 孙秀艳）

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